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VOUS
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Mlle
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Adresse 2
Code Postal (*)
Ville
Téléphone
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E-mail
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Profession (*)
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(jjmmaaaa)
VOTRE
HABITATION :
Nombre
de pièces principales (par tranches de 40m²)
(hors salle de bains, cuisine, WC, cave, garage ...)
Nombre
total de m²
dont
pour la cave, le garage, les dépendances...
Valeur
estimée du mobilier
Euros
Valeur
estimée des objets précieux en €
(bijoux, fourrures, tableaux...)
Durant
ces 3 dernières années, dans le cas où vous avez
déclaré un ou plusieurs sinistres, merci d'indiquer
la date dans les cases correspondante (MM/AA)
Sinistre
responsabilité civile
(dégâts que vous causez
aux autres)
Vol
Dégât
des eaux
Incendie
Bris
de glace
Catastrophe
naturelle
(neige, grêle, tempête
...)
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chez
mois d'échéance
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02
03
04
05
06
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